E-651/….../….                                                                       Tarnów, dn. ………….
                                (wypełnia TTBS)                                                                             

Tarnowskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o.
ul. Graniczna 8A
33-100 Tarnów

……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
                        imię i nazwisko oraz adres dłużnika

WNIOSEK NEGOCJACYJNY
Zwracam się z uprzejmą prośbą o rozłożenie na raty/przesunięcie terminu płatności następujących zaległości w kwocie:……………………………………………………………………………………………………………..

Powód powstania zaległości:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Proszę o rozłożenie kwoty powyższych zaległości wg następującego harmonogramu spłaty/ przesunięcie terminu płatności*:
LP.	Termin płatności zadłużenia/raty*	Kwota zadłużenia/raty*	Ilość rat	
				
Łącznie:			

Niniejszym zobowiązuję się do spłaty w/w rat w wyznaczonych terminach. Jestem świadomy, iż brak dokonywanych płatności w  ustalonych terminach, może powodować anulowanie układu negocjacyjnego (wniosku), co spowoduje przeniesienie długów negocjowanych do postępowania upominawczo – windykacyjnego.

 	              Z poważaniem	
		
	podpis dłużnika	
*Niepotrzebne skreślić